Indicaciones
Indicaciones más frecuentes en prótesis total reversa de hombro La prótesis total reversa (RSA por su sigla en inglés) es la alternativa de reemplazo articular más frecuentemente utilizada por su gran versatilidad y aplicación en diferentes escenarios clínicos. Según un reciente estudio norteamericano (1) , de todas las artroplastías de hombro un 46% corresponde a artroplastía reversa. En nuestro centro este porcentaje es aún mayor, siendo ampliamente el tipo de prótesis más utilizada.
Existen múltiples indicaciones para la prótesis total reversa (ANEXO 1), a continuación detallaremos las más frecuentes en la práctica clínica:
Dr Rodrigo Demarinis
1. Artropatía del Manguito Rotador:
Es la indicación más clásica, en esta patología se ha perdido el balance coronal de la articulación produciéndose una subluxación fija superior (escape anterosuperior). Esto se manifiesta por una disminución del espacio acromiohumeral en las radiografías y en etapas más avanzadas artrosis glenohumeral y acetabulización del acromion. En esta patología la prótesis logra distalizar y medializar el centro de rotación, de esta manera logrando reclutar adecuadamente las fibras musculares del deltoides para preservar la función del hombro. (2)
2. Rotura del Manguito Rotador Masiva Irreparable:
En este grupo pacientes, existen distintas alternativas de preservación articular que pueden ser consideradas en pacientes jovenes cuando existe una subluxación superior dinámica (espacio acromiohumeral conservado en las radiografías). En pacientes mayores de 65 años se prefiere el uso de RSA ya que otorga resultados más predecibles para este grupo de pacientes. (2)
En este grupo pacientes, existen distintas alternativas de preservación articular que pueden ser consideradas en pacientes jovenes cuando existe una subluxación superior dinámica (espacio acromiohumeral conservado en las radiografías). En pacientes mayores de 65 años se prefiere el uso de RSA ya que otorga resultados más predecibles para este grupo de pacientes. (2)
3. Artrosis Primaria
Si bien para este grupo artroplastía total anatómica es la primera elección, las siguientes condiciones asociadas requieren el uso de RSA. 3 a) Rotura masiva de manguito rotador b) Subluxación posterior severa (> 80%) c) Erosión glenoidea severa (usualmente posterior)
Si bien para este grupo artroplastía total anatómica es la primera elección, las siguientes condiciones asociadas requieren el uso de RSA. 3 a) Rotura masiva de manguito rotador b) Subluxación posterior severa (> 80%) c) Erosión glenoidea severa (usualmente posterior)
4. Fracturas de Húmero Proximal
Se recomienda en pacientes mayores de 65 años que cumplan uno de los siguientes criterios: a) Split de la cabeza humeral b) Fractura en 4 partes irreconstruible c) Tratamiento ortopédico fallido.
Se recomienda en pacientes mayores de 65 años que cumplan uno de los siguientes criterios: a) Split de la cabeza humeral b) Fractura en 4 partes irreconstruible c) Tratamiento ortopédico fallido.
5. Artrosis Post-traumática
En el enfrentamiento de secelas post-traumátcias la RSA es una alternativa en paciente que hayan quedado con un déficit de función importante. Un caso frecuente en la práctica clínica son las luxaciones glenohuermarles inveteradas (foto). En estos casos el uso de PSI (Patient-specific Instrumentation) debe ser considerado (ver planificación pre-operatoria).
En el enfrentamiento de secelas post-traumátcias la RSA es una alternativa en paciente que hayan quedado con un déficit de función importante. Un caso frecuente en la práctica clínica son las luxaciones glenohuermarles inveteradas (foto). En estos casos el uso de PSI (Patient-specific Instrumentation) debe ser considerado (ver planificación pre-operatoria).
6. Cirugía Tumoral
Mediante el uso de prótesis de resección tumoral o aloprótesis la RSA es una alternativa para preservar función sobre todo en pacientes que el deltoides no está afectado.
Mediante el uso de prótesis de resección tumoral o aloprótesis la RSA es una alternativa para preservar función sobre todo en pacientes que el deltoides no está afectado.
Bibliografía.
1. JA P, KN S, JH M, S T, JK E, RJ F. Current Trends in the Use of Shoulder Arthroplasty in the United States. Orthopedics [Internet]. 2018 [cited 2020 Jun 2];41(3). Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29658976/doi:10.3928/01477447-20180409-05
2. Rugg CM, Gallo RA, Craig E V., Feeley BT. The pathogenesis and management of cuff tear arthropathy. J. Shoulder Elb. Surg. [Internet]. 2018;27(12):2271–2283. Available from: https://doi.org/10.1016/j.jse.2018.07.020doi:10.1016/j.jse.2018.07.020
3. Sanchez-Sotelo J. Mayo Clinic Principles of Shoulder Surgery. 2018. doi:10.1093/med/9780190602765.001.0001 4. Seminario Artroplastía total reversa UC. Manuela Angulo, Francisco Soza 2020
1. JA P, KN S, JH M, S T, JK E, RJ F. Current Trends in the Use of Shoulder Arthroplasty in the United States. Orthopedics [Internet]. 2018 [cited 2020 Jun 2];41(3). Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29658976/doi:10.3928/01477447-20180409-05
2. Rugg CM, Gallo RA, Craig E V., Feeley BT. The pathogenesis and management of cuff tear arthropathy. J. Shoulder Elb. Surg. [Internet]. 2018;27(12):2271–2283. Available from: https://doi.org/10.1016/j.jse.2018.07.020doi:10.1016/j.jse.2018.07.020
3. Sanchez-Sotelo J. Mayo Clinic Principles of Shoulder Surgery. 2018. doi:10.1093/med/9780190602765.001.0001 4. Seminario Artroplastía total reversa UC. Manuela Angulo, Francisco Soza 2020
Evaluación Preperatoria
Radiografía
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El estudio inicial en pacientes con dolor de hombro debe ser la radiografía simple. Las proyecciones sugeridas son:
-AP verdadera: evaluar la articulación GH -Axilar: evaluar la morfología de la cabeza humeral y su relación con la glena -Axial de escápula: se observa la glena de frente, y la escápula por lateral En la radiografía se pueden realizar múltiples mediciones como el CSA, el largo humeral y evaluar la posición escapular. Sin emabrgo estas mediciones son más precisas en el scanner. |
Scanner
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El scanner es útil para la planificación preoperatoria dado que permite visualizar de mejor forma la extensión de la artrosis GH, el stock óseo del paciente (importante para la fijación de los componentes) y objetivar la versión de la glenoides. Existen dos indicaciones generales para su uso: evaluar morfología en pacientes con condiciones traumáticas (ej. fractura de la cabeza humeral) y para el planeamiento preoperatorio. En condiciones postraumáticas es útil para identificar el grado de pérdida ósea a nivel de la cabeza, evel estado de las tuberosidades y el daño glenoídeo. A pesar de que una buena radiografía axilar de hombro es útil para ver la morfología de la glena, un scanner permite objetivar la versión y el stock óseo. Adicionalmente, la información que entrega un TAC puede importarse a softwares que reconstruyen tridimensionalmente la escápula. Esto provee mediciones precisas de la versión e inclincación escapular, y permite crear guías intraopertorias para replicar la posición deseada durante la cirugía. |
Resonancia
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La resonancia magnética ayuda a detectar el estado de las partes blandas que juegan un rol fundamental en la estabilidad del hombro. Objetiva el grado de lesión del manguito y la infiltración grasa de la musculaatura periarticular. Puede ser útil para identificar áreas de sinovitis y lesión del cartílago en estadíos tempranos de enfermedades
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Planificación pre-operatoria
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Actualmente la evolución de la planificación preoperatoria mejora al usar las imágenes del TAC, y mediante software poder predecir, la ubicación óptima del componente, su versión, superficie de contacto, y cantidad de hueso removido de la glena.
A continuación los detalles de las mediciones. Dr. Rodrigo Demarinis |
| my_planner.pdf |
La planificación preoperatoria es fundamental para lograr una adecuada implantación de la prótesis.
El estudio pre-operatorio clásico incluye Radiografía y Tomografía Computada (TAC) con reconstrucción 3D y sustracción humeral.
El uso de Resonancia Magnética como estudio único, si bien es posible, no es aconsejable ya que no entrega una buena definición de los hitos anatómicos oseos que son fundamentales en la planificación.
Debido a que escapa a los objetivos de la educación para residentes, en este documento se obviará la planificación humeral y se revisarán aspectos esenciales de la planificación glenoidea ya que es el componente que más frecuentemente presenta complicaciones.
1. Mediciones relevantes. Antes de iniciar nuestra evaluación de ejes es importante conocer el ancho de la diáfisis y de la glenoides. Esto nos dará un punto de partida para seleccionar el tamaño de nuestro implante.
2. Evaluación del eje Coronal Es importante conocer el tipo de Glena en el Eje coronal. Para esto es impostante conocer la clasificación de Favard y nuestro Reverse Shoulder Angle (ángulo de prótesis reversa). 1 Clasificación de Favard: E0 (sin erosión), E1 (erosión central), E2 (excéntrica), E3 (superior) y E4 (inferior).
El estudio pre-operatorio clásico incluye Radiografía y Tomografía Computada (TAC) con reconstrucción 3D y sustracción humeral.
El uso de Resonancia Magnética como estudio único, si bien es posible, no es aconsejable ya que no entrega una buena definición de los hitos anatómicos oseos que son fundamentales en la planificación.
Debido a que escapa a los objetivos de la educación para residentes, en este documento se obviará la planificación humeral y se revisarán aspectos esenciales de la planificación glenoidea ya que es el componente que más frecuentemente presenta complicaciones.
1. Mediciones relevantes. Antes de iniciar nuestra evaluación de ejes es importante conocer el ancho de la diáfisis y de la glenoides. Esto nos dará un punto de partida para seleccionar el tamaño de nuestro implante.
2. Evaluación del eje Coronal Es importante conocer el tipo de Glena en el Eje coronal. Para esto es impostante conocer la clasificación de Favard y nuestro Reverse Shoulder Angle (ángulo de prótesis reversa). 1 Clasificación de Favard: E0 (sin erosión), E1 (erosión central), E2 (excéntrica), E3 (superior) y E4 (inferior).
Medición del Total Shoulder Angle vs Medición del Reverse Shoulder Angle (1)
La linea de base (LB) para la medición corresponde al eje del piso de la fosa supraespinosa que es visible en Rx y TAC
Punto S: Limite inferior de la glenoides
Punto A: Se encuentra en la intersección entre la LB y una línea perpendicular a ella que pase por el punto S.
Punto T: Límite Superior de la glenoides
Punto R: Intersección entre la LB y la esclerosis articular de la glenoides.
La linea de base (LB) para la medición corresponde al eje del piso de la fosa supraespinosa que es visible en Rx y TAC
Punto S: Limite inferior de la glenoides
Punto A: Se encuentra en la intersección entre la LB y una línea perpendicular a ella que pase por el punto S.
Punto T: Límite Superior de la glenoides
Punto R: Intersección entre la LB y la esclerosis articular de la glenoides.
Al conocer estas mediciones es posible evitar el tilt superior y obtener una posición neutra (perpendicular a LB). Esto permite dirminuir el rocking horse effect, generando fuerzas compresivas que fomentan la adecuada integración y fijación del componente glenoideo. El uso de aumentos superiores metálicos o con injerto óseo es una solución adecuada para evitar el rimado excesivo en caso de glenas E1, E2 y E3.
3. Evaluación del eje horizontal Axial
çEn este eje debemos evaluar la versión, el grado de subluxación (más frecuentemente posterior) y el stock oseo. Para logarlo es fundamental trazar la Linea de Friedman (a) que va desde el tip del borde medial de la escápula hasta un punto que se encuentra en el centro de la glenoides.(2)
çEn este eje debemos evaluar la versión, el grado de subluxación (más frecuentemente posterior) y el stock oseo. Para logarlo es fundamental trazar la Linea de Friedman (a) que va desde el tip del borde medial de la escápula hasta un punto que se encuentra en el centro de la glenoides.(2)
Es importante además la medición les Índice de Subluxación como se muestra en la siguiente imágen: (3)
Walch ha clasificado los tipos de Glena según las distintas morfologías encontradas en el plano axial. Puedes revisar esta clasificación en el anexo 1.
Planificación 3D
En los últimos años la planificación 3D ha sido un foco de intensa investigación ya que es una herramiento que permite visualizar de mejor manera los distintos desafíos anatómicos que presentará un caso y planificar precisamente la posición de nuestro implante
Planificación 3D
En los últimos años la planificación 3D ha sido un foco de intensa investigación ya que es una herramiento que permite visualizar de mejor manera los distintos desafíos anatómicos que presentará un caso y planificar precisamente la posición de nuestro implante
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PSI (Patient-Specific Instrumentation)
Esta es una solución para casos complejos en los que se fabrican guías especialmente diseñadas para un paciente en específico. Esto se logra enviando la TC a la empresa correspondiente de implantes.
Esta es una solución para casos complejos en los que se fabrican guías especialmente diseñadas para un paciente en específico. Esto se logra enviando la TC a la empresa correspondiente de implantes.
